职工医保报销流程详细(职工医保住院怎么报销)

住院报销分两种,一种是参保所在地定点医院住院直接报销;另一种属于异地报销,这种需要先备案再前往所在医保服务中心报销,医疗保险住院报销比例没有具体统一规定,不同城市、不同参保对象住院报销比例都是不一样的,具体参照当地医保政策执行。

职工医保报销流程详细(职工医保住院怎么报销)

住院费用医保怎么报销

住院费用医保报销方式为:

1、若在参保地的社保定点医疗机构住院,可直接在缴费的时候使用医保进行报销结算,但因为各地医保报销比例等规定不一样,因此具体能报销多少,还要以当地规定为准;

2、若在异地就医住院,则还需要提前办理异地就医备案,可在“异地就医备案”小程序上备案、或前往参保地医保服务中心备案等,若未提前备案,却因急病导致在异地住院,则需要先拨打参保地医保服务中心热线沟通,对方同意后再备案。成功备案之后,则在社保定点医疗机构发生的住院费用,可直接在医院报销结算,若无法在医院报销结算,则可将相关资料(如住院小结、医疗费用清单等)保管好,等回到参保地后,再前往医保服务中心进行报销。

职工医保报销流程详细(职工医保住院怎么报销)

医保报销比例

医疗费=医保报销费用+自费费用

医保报销费用=【(甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用)-起付线】×报销比例费用计算最重要的就是报销比例了,稍微有些复杂:1、同一级别的定点医疗机构,报销比例是相同的;2、参保人身份会影响报销比例。一般来说,退休职工医保参保人的报销比例>在职职工医保参保人的报销比例>居民医保参保人的报销比例;3、医疗机构的级别会影响报销比例。低级医疗机构报销比例>高级医疗机构的报销比例;4、各地规定不同,这点尤为重要,最好向当地医保部门咨询。

职工医保报销流程详细(职工医保住院怎么报销)

【注】:

1、各地起付线、封顶线、报销比例可能不尽相同,请咨询本地的医保部门。

2、起付标准以年为统筹,如当年某在职人员总共不超过1500元,则完全自付,如总共花费4000元,则2500元计入报销。

如:上海在职人员走医保门急诊,刷完医保卡当年计入账户部分后,自掏1500元便可开始报销,同时注意门诊报销上限,如在三级医院花费4万元,全部为医保甲类用药,封顶线为3万元,则总共报销:(40000-1500-10000)×50%(上海标准)=14250元,需要自付15750元。

如果是住院报销,先用医保卡刷掉1500元以后,在53万元以下的住院费用都可以报销85%,超过53万元的附加基金再报销80%。

比如:如在职人员小李罹患重病,共花费40万元,起付线1500元,其中10万为报销范围外,报销比例85%。

报销金额为:(400000-1500-100000)×85%=253725元;

需要自己付费:146275元。