医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

医保是医疗险的基础,不管是职工医保、城镇居民医保、新农合这些都是算国家医保的。

但是医保在进行报销的时候,并不是住院期间的所有医疗费用都可以报销的,而是会有诸多限制:目录限制、起付线、封顶线限制、报销比例限制……

可以这么说,医保虽然是国家给咱们每个人的看病福利,但它却不是万能的。

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

医保报销有一个“一定点+三目录”的限制,只有规定范围内的才可以报销。

一定点,即定点医院、定点零售药店就医看病才给报销,私立诊所、海外就医等这些社保都不支持报销的。

三目录,即:基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,符合条件的才能报:

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用,如果属于“三个目录”内的,可以按规定进行报销;

不属于“三个目录”内的,医保不予报销。

而像整容、减肥、近视等,这些超出社保范围外的项目,也是没办法报销的。

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规则,只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的:

1、正常享受待遇期内(医保没断缴);

2、在定点医疗机构就医;

3、符合“三个目录”范围;

4、在起付线以上和封顶线之内。

而相对的,在规则外的费用就不可以报销。

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

医保报销的比例虽然不低,可它是有起付线、报销限额和报销范围的。

最下边的是“起付线”,起付线就和商业保险中的“免赔额”是一样的,起付线以下的不能报;

最上边的“封顶线”,是医保基金的最高报销额,即参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额,超过的也要自己掏。

那么,掐头去尾之后,中间的是不是都能报了呢?

也不是。

别忘了,还有不在医保目录内的费用,比如进口药、整形美容的费用,都属于自费医疗,以及剩余的自付部分,这些都是没有办法报销的。

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

医保究竟能报销多少钱呢?

先上公式:

报销金额=(治疗总费用-起付线-自费部分)×报销比例 ≤最高报销额

下面我们在来说一说,在不同的情况下,医保能报销多少钱。

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

(1)门诊能报销多少钱?

在门诊看的病,很多都是小病,一般医保卡个人账户里的钱,就能直接当现金使用了。

所有花费不会太多,因此门诊一般要累计到一年限额的起报底线,超过了最低起付线的,才给按比例报销。

比如说北京,门诊报销的最低起付线是1800元,超过了,才可以报销。

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

假设隔壁老王一年看门诊花了6000元,其中有1000元的药不在社保报销范围内。

那么,老王能报销的金额=(门诊花费-起付线-自费药)×70%=(6000-1800-1000)×70%=2240元,自费3760元。

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

(2)住院能报销多少钱?

现在住院医保报销非常的方便,医院自动连接医保系统,出院时医保就直接报销住院的医疗费了。

还是以郑州的隔壁老王为例。

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

假设隔壁老王在三甲医院住院,共花费13000元,其中2000元是社保外用药。

那么老王可报销金额=(8000-2000)×55%+(13000-8000-2000)×65%=5250元。

共计13000元的医疗费,医保报销了5250元,需要自费7750元。

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

(3)大病能报销多少钱?

重大疾病医保是可以进行二次报销的。

就是因为重大疾病,看病花费的钱太多,已经超过了基本医疗的报销上限,这样的情况下,为了减轻大家的医疗花费负担,就可以对花超的这部分钱,再次进行报销。

如果是职工医保,会进行专项的划扣,都是有缴纳的。

如果是居民医保,也有这个二次报销,很多地方是直接从基本医保基金中划拨的,都不需要再单独缴费。

还是以郑州的隔壁老王为例。

医保一般报销哪些费用(医保可以报销哪些费用)

假设老王得了肺癌,在三甲医院看病花了40万,其中6万是社保外用药。

那么老王第一次可报销的医疗费用为:(8000-2000)×55%+(15万-8000)×65%=9.56万元,自费24.44万元。

那根据郑州城居保二次报销政策,在一次报销后,需要个人负担的住院费用超过1.1万,就可以享受大病的二次报销。

那么老王的大病二次报销的可报销费用为:(10万-1.1万)×60%+(244400-10万)×70%=154680元。

这样下来,两次的医保报销费用共计=95600+154680=250280元,最终仅需自费149720元。

而且,现在很多地方的二次报销都是“一站式结算”了,只要达到了二次报销的底线标准,出院时直接给你一次二次一起结算了,特别方便。