职工医保门诊报销条件(职工医保门诊怎么报销)

职工医保门诊报销条件(职工医保门诊怎么报销)

2022年1月10日,参加了贵港市职工基本医疗保险的梁女士前往贵港市人民医院进行普通门诊就诊。在付款结算时,发现原本需要交125.78元的药费,医保统筹基金支付了62.89元,剩下的62.89元还可以用个人账户进行支付。对比以往普通门诊就医全部需要个人自付的经历,梁女士不禁感叹:没想到2022年我收到的第一份惊喜竟然来自于医保部门,医保红利真的越来越多了!

职工医保门诊报销条件(职工医保门诊怎么报销)

惊喜来源于2022年1月1日起实行的《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(以下简称《办法》)。

惊喜一

办法规定,在一个参保年度内,参加职工医保的患者在定点医疗机构门诊就医发生的属基本医保支付范围的医疗费用累计达到600元(起付线)后,起付线以上部分由统筹基金按50%-65%的比例进行支付,个人只需负担35%-50%的费用。

以梁女士为例:梁女士为单位在职职工,在本参保年度内普通门诊医疗合规费用累计已达600元,因此她此次在贵港市人民医院(三级定点医疗机构)看普通门诊产生的医疗合规费用125.78元已符合报销条件,按照下列比例计算:

职工医保门诊报销条件(职工医保门诊怎么报销)

梁女士本次门诊就诊报销金额为:125.78元X50%=62.89元。个人负担为:125.78元X50%=62.89元。

惊喜二

办法还规定,个人账户可用于支付参保人员配偶,子女、父母、配偶父母在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费,在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

以上规定跟以往的不同在于:个人账户可以用来帮家人购买城乡居民医保了。原本账户共济只能实现同一统筹参保地内绑定使用,现在扩大到广西区内都可以绑定使用啦。

另外,还应注意以下两点:

一、普通门诊医疗统筹实行限额支付,在职人员统筹基金支付限额为每人每年1200元,退休人员支付限额为每人每年1800元,超过年度统筹基金支付限额的医疗费用由个人支付。

二、普通门诊医疗统筹年度限额不予结转,如果患者当年这1200元的最高报销额度不用或用不完,不结转到第二年。

三、职工门诊就诊结算时,享受门诊统筹报销后,剩余个人负担部分的医疗费用还可以用个人账户资金予以支付。

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